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协和完成国内首例中低温下进行的妊娠主动脉夹层A型手术

来源:协和医院 点击次数:721次 发布时间:2017-03-29 10:00:47 编辑:赵睿


  新闻网讯(通讯员张方方)3月8日,来自鄂州的准二胎妈妈佳丽(化名),却突发凶险无比的A型主动脉夹层,心脏大血管一旦破裂,母子二人随时都有可能性命不保。怀孕8月即将临盆,紧急关头,协和医院心外科、产科、新生儿科、麻醉科、手术室等十个学科的专家联手,经过连续12小时的手术奋战及术后精心的治疗,终于成功挽救了这对母子的性命。


  3月28日,经过术后大半个月的治疗,这对母子康复出院。


凶险:准妈妈突发主动脉撕裂


  35岁的佳丽去年7月怀上二胎。今年3月1日,她突然感觉牙齿缝发冷,接下来几天,感觉浑身不适,症状不但没有缓解,反而越来越重。3月 6日,佳丽决定到当地医院进行全面检查。通过心脏彩超检查,初步判断为主动脉夹层。考虑到手术风险极大,当地医院建议,立即转诊到协和医院进行手术。


  7日,通过B超及磁共振等系列检查,确诊佳丽所患为I型主动脉夹层,窦性心律,心功能只有II级,急需立刻手术,但手术风险极高。


  心外科主任董念国教授介绍,主动脉是身体的主干血管,血流量巨大。主动脉夹层血管壁仅剩下一层薄薄的外膜,患者一个屏气用力或是子宫的一次收缩,就有可能使主动脉发生破裂,引发大出血。


  经过董念国、产科主任邹丽教授等相关学科联合会诊,最终为佳丽制定了先行剖宫产+子宫切除术,再行Bentall+全弓置换+支架象鼻术的心脏手术的同期手术方案。


  为保证手术顺利进行,麻醉科针对患者的特殊病情,制订了详细、个体化的麻醉方案。麻醉科主任姚尚龙教授介绍,此次手术麻醉的难点在于既要保证母亲和胎儿的安全,又要尽量减少全麻对胎儿的影响,同时要维持麻醉过程的绝对平稳。这就需要良好的麻醉深度、完善的血液动力学监测和精细化的麻醉管理作为支撑。经与手术科室协商,在做好手术的相关准备工作后,开始进行麻醉诱导,并在5分钟后迅速娩出胎儿。一组麻醉医生抢救新生儿,一组维持母亲的生命体征平稳,避免因血液动力学的波动导致夹层破裂,危及母亲的生命安全。


  3月8日晨,按照预定方案,手术分步进行。将近12小时,同一个手术台上,两台手术顺利完成。


  为了尽量减少麻醉对胎儿的影响,医护人员调整了手术步骤,待所有准备工作就绪,由麻醉科陈向东教授团队为佳丽进行全麻。产科邹丽教授团队先行剖宫产,在3分钟内取出胎儿。考虑到佳丽两胎均为剖宫产,疤痕子宫,而主动脉置换手术需要使用抗凝剂,可能导致子宫胎盘剥离创面大出血,再加上胎盘子宫本身的因素,如引发失血性休克,止血困难,产妇极有可能下不了手术台。因此,为了降低手术风险,产科专家根据之前的手术方案,又立即为其实施了子宫切除术。


  紧接着,董念国团队上台,在体外循环下,为佳丽实施了Bentall+全弓置换+支架象鼻术。主动脉夹层手术是心血管外科中技术难度最大的手术,涉及重要脏器多,死亡率高达20%以上,一直是棘手的世界性难题。主动脉夹层手术时间长,吻合口多,缝合技术要求高,顺利也要7、8个小时。手术出血多,用血多。而且,此手术需要在深低温停循环下完成,常规停循环时间20-30分钟,术后凝血功能差,炎症反应重,可能发生多器官功能衰竭。患者术前心脏彩超提示:主动脉窦部扩张>5.0cm合并主动脉瓣关闭不全,只有实施主动脉根部置换(Bentall)才能彻底消除夹层。团队采用了全新的主动脉弓部阻断技术,缩短停循环时间至2分钟,整个手术自中午12点开始,晚上8点顺利结束。


  整个手术麻醉期间,持续近十小时麻醉医师始终守护在病人身旁,尽心呵护,精细化管理,为手术顺利进行以及母婴生命安全提供了平台和保障。


  患者第1天即清醒,第2天拔出气管插管,第6天转出监护室,进入普通病房,顺利康复。


揪心:早产儿遭遇急性呼吸窘迫综合征


  宝宝出生后,新生儿科医生通过快速评估,存在缺氧窒息、呼吸急促等情况,结合宝宝出生时只有8个月,肺部发育不成熟,考虑诊断为新生儿呼吸窘迫综合征。


  新生儿科主任王琳教授介绍,新生儿呼吸窘迫综合征主要是由于早产儿肺部不成熟,无法产生肺泡表面活性物质,导致肺泡在呼吸过程中无法充分扩张,从而引起呼吸困难症状逐渐加重甚至危及患儿生命的一种新生儿特有的疾病。最有效的抢救手段包括补充外源性肺泡表面活性物质,在呼吸过程中帮助维持肺泡扩张,达到维持正常的气体交换的目的。通过气管插管,外源性肺泡表面活性物质被注入孩子的肺部,持续正压通气支持下,孩子呼吸困难的症状逐渐缓解,对氧气的需求也有所下降。



通讯员 刘坤维 摄


  9日下午,宝宝再次出现了呼吸困难,新生儿重症监护病房的医护人员立即投入抢救——紧急气管插管、呼吸机辅助通气、再次使用肺泡表面活性物质、强力抗感染、循环支持、纠正血糖电解质紊乱……然而常用的呼吸机模式仍然无法缓解孩子呼吸困难的症状,在王琳主任的指导下,使用高频呼吸机通气模式,开始是呼吸机参数极高,对于能否救回这个珍贵早产儿,医护人员都捏了一把汗。


  一个小时、两个小时……一天、两天……经过8天的时间,新生儿科医生护士帮助宝宝终于闯过了呼吸关,宝宝成功撤除呼吸机,于3月23日顺利脱氧。


万幸:母子平安把家还


  3月24日,这个早产宝宝终于顺利闯过了低血糖、心功能不全、呼吸暂停、重症肺炎、肾功能不全、消化道出血、黄疸、颅内出血等重重关卡,回到父母身边。


  据产科主任邹丽教授介绍,高龄孕妇妊娠是引起主动脉夹层的另一个高发因素。多发生在围产期的主动脉夹层80%为凶险的A型,急性发作者约24%死亡,如不能得到及时救治死亡风险骤增,1周内约70%死亡。妊娠合并动脉夹层破裂易发生误诊,其不典型症状常被误认为孕晚期因子宫增大引起的不适感或妊娠期高血压等情况。甚至在发生猝死后仍被误诊为羊水栓塞。主动脉夹层合并妊娠如同雪上加霜,处理更为棘手,因心血管手术需要体外循环,胎儿面临宫内缺氧及死亡风险,故妊娠晚期多需先行剖宫产终止妊娠再行心血管外科治疗。心外科手术需大剂量肝素抗凝,为避免产后子宫创面不可控制的出血及感染,常需行预防性子宫切除。妊娠合并急性主动脉夹层虽较罕见,但病情凶险,进展迅速,应尽早诊断,根据母婴情况及夹层类型选择合适的个体化治疗方案是抢救患者及胎儿生命的关键。


  董念国主任说,妊娠合并急性主动脉夹层临床并非罕见,高龄二胎产妇是好发的高危人群,但急诊手术母子双双获救并不多见。且采用中低温(28摄氏度)、停循环的主动脉夹层术式,为国内首创,虽增强了手术难度和风险,却最大程度减少了手术对患者的损伤。